Op 6 november 2014 informeerde Linda Renders, directeur van Trivium advies en tevens letselschadeadviseur, ons in hoofdlijnen over veranderingen die aanstaande zijn voor wat betreft de AWBZ, de Wmo en de Zorgverzekerings Wet met ingang van 2015.
De Wet langdurige zorg
De in 1968 geïntroduceerde AWBZ zal per 1-1-2015 worden vervangen door de Wet langdurige zorg, afgekort Wlz. Een stelselherziening waarbij de overheid een reorganisatie en bezuinigingen doorvoert. Een nieuw systeem waarbij een beroep wordt gedaan op het zelfregelend vermogen van de burger. Een overgang van verzorgingsstaat naar participatiemaatschappij.
De Wet langdurige zorg wordt van toepassing voor een specifieke doelgroep. Wie niet aan de criteria voor de Wlz voldoet zal zich voor hulp, zorg en/of ondersteuning bij diens zorgverzekeraar en/ of het Wmo loket van diens gemeente moeten melden.
De doelgroep die voor de Wlz is geduid betreft cliënten* die 24-uurs zorg nodig hebben of mensen die permanent toezicht nodig hebben. De Wlz ziet feitelijk toe op zorg en voorzieningen voor mensen die vanwege hun gezondheid of beperking niet alleen gelaten kunnen worden.
*Meervoudig complex gehandicapte kinderen(kinderen met een grote diversiteit aan ziektebeelden en (aangeboren) aandoeningen en/of beperkingen) in de leeftijdscategorie van 5 t/m 18 jaar die onder de huidige AWBZ een extramurale ( zorg aan huis) AWBZ-indicatie met intensieve kindzorg hebben, vallen op grond van het overgangsrecht ook onder de Wlz.
Doelgroep langdurige zorg:
- Kwetsbare ouderen
- Mensen met een lichamelijke, verstandelijke of zintuigelijke beperking
- Mensen met een psychische stoornis
Het maakt voor het van toepassing zijn van de Wlz niet uit of iemand thuis wordt verzorgd of in een instelling verblijft. De Wlz biedt recht op zorg in een instelling of thuis. De Wlz kent verder ook weer de keuzemogelijkheid tussen een Persoonsgebonden Budget en Zorg in natura.
De Wlz voorziet in de vergoeding van de kosten betreffende alle voorzieningen en woningaanpassingen die de doelgroep nodig heeft. Mensen die vallen onder de Wlz hoeven voor deze voorzieningen niet naar het Wmo loket van de gemeente. 2015 is echter nog een overgangsjaar, waarbij voor de voorzieningen en woningaanpassingen nog via de Wmo lopen.
De bekostiging van de voorzieningen die de Wlz doelgroep nodig heeft ten behoeve van behandeling, verpleging, revalidatie en verzorging valt onder de Zorgverzekeringswet. Hiervoor kan men terecht bij de eigen zorgverzekeraar. Bijvoorbeeld voor een verstelbaar bed of een speciaal matras.
Zorg krachtens de Wlz aanvragen
Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) zal toetsen of men voor de Wlz in aanmerking komt.
In een persoonlijk gesprek met de patiënt (diens vertegenwoordiger) zal een indicatiesteller van CIZ de noodzaak tot 24-uurs zorg dan wel permanent toezicht beoordelen.
Aan de hand van de intake kan een zorgprofiel worden toegekend. Dit profiel is bepalend voor de zorg (hulp in natura) of het budget dat men vervolgens via het Zorgkantoor kan verkrijgen. Op basis van het zorgprofiel moeten dan concrete afspraken gemaakt worden met een zorgaanbieder over de zorg. Dit moet worden vastgelegd in het zorgplan. Daarin wordt vastgelegd wat de doelen van de zorgverlening zijn, wie de zorg verleent en hoe de afstemming verloopt.
Het PGB wordt door de Sociale Verzekeringsbank (SVB) beheert.
In de Wlz is het regresrecht dat de AWBZ kende overgenomen.
De Zorgverzekeringswet
De Zorgverzekeringswet gaat een belangrijke rol vervullen voor mensen die niet tot de doelgroep van de Wlz worden gerekend, maar wel behoefte hebben aan hulp en zorg. Dit voor wat betreft persoonlijke verzorging zoals hulp bij het aankleden, eten, drinken, wassen, toiletgebruik e.d. en verpleegkundige handelingen.
Verzorging/ verpleging krachtens de Zvw aanvragen
Vanaf 2015 bekijkt de wijkverpleegkundige samen met cliënten wat die aan verpleging en verzorging nodig hebben om langer thuis te kunnen wonen.
De wijkverpleegkundige coördineert de zorg rondom de cliënt. Ook stemt de wijkverpleegkundige af met andere hulpverleners. Bijvoorbeeld de huisarts, een medisch specialist of de maatschappelijk werker. De Beroepsorganisatie Verplegenden en Verzorgenden Nederland (V&VN ) heeft de normen voor indicatiestelling opgesteld.
De Zvw kent voor wat betreft de zorg ook weer de keuzemogelijkheid tussen een Persoonsgebonden Budget en Zorg in natura.
Met de overgang van de verpleging naar de Zvw komt de eigen bijdrage te vervallen. Het eigen risico dat de Zvw kent zal ook op verpleging van toepassing zijn. De Zvw kent regres.
Intensieve kindzorg krachtens de Zvw
Met ingang van 2015 valt intensieve kindzorg onder de Zorgverzekeringswet. Zoals eerder al opgemerkt bij de Wet langdurige zorg is er een overgangsregeling voor kinderen van 5 tot 18 jaar die onder de huidige AWBZ een extramurale (zorg aan huis) AWBZ-indicatie met intensieve kindzorg hebben. Zij vallen onder de Wlz.
De indicatie Intensieve Kindzorg is bedoeld voor:
- kinderen met een zwaar complexe somatische problematiek of een lichamelijke handicap, die behoefte hebben aan verzorging of verpleging en waarbij permanent toezicht noodzakelijk is.
- Kinderen met lichtere complexe problematiek of een lichamelijke handicap, waarbij één of meer specifieke verpleegkundige handelingen nodig zijn en waarbij de zorg in nabijheid beschikbaar moet zijn.
De omschrijving van de doelgroep vertoond veel overeenkomsten met de omschrijving van de doelgroep van de Wlz. Het verschil betreft de leeftijd; tot 18 jaar.
Een kinderarts dient de noodzaak voor de indicatie ” Intensieve Kindzorg ” te verstrekken. Een kinderverpleegkundige dient vervolgens met de ouders een zorgplan op te stellen op basis waarvan de verpleging en verzorging kan worden ingericht.
De verstrekking van de verpleging en verzorging en de Intensieve kindzorg krachtens de Zvw verlopen via de zorgverzekeraar.
Voor de hulpmiddelen die de doelgroep van de Zvw heeft zijn er twee regelingen. De Wmo en de Zvw.
De Wmo voorziet in hulpmiddelen die mensen in staat stelt thuis zelfstandig te kunnen blijven wonen en middelen waarmee men zich in huis en daarbuiten goed kan verplaatsen. Denk hierbij aan een rolstoel, traplift of een elektrische deuropener. De Wmo voorziet tevens in voorzieningen zoals vervoer en dagbesteding.
De overige hulpmiddelen vallen onder de Zvw of komen voor eigen rekening. In het basispakket van elke zorgverzekeraar staat welke hulpmiddelen vergoed kunnen worden en bij welke indicatie. In aanvullende pakketten kunnen ook andere hulpmiddelen voor (gedeeltelijke) vergoeding staan. Sommige hulpmiddelen worden in eigendom gegeven, andere in bruikleen. Hulpmiddelen die korter dan een half jaar gebruikt worden, kunnen door zorgverzekeraars vergoed worden.
De jeugdwet
Voor kinderen die niet voldoen aan de criteria voor de Wet langdurige zorg, Intensieve Kindzorg , maar wel hulp en of zorg nodig hebben is een “zorg- voorzieningenpakket” geformuleerd en ondergebracht in De Jeugdwet.
De Jeugdwet is bedoeld voor kinderen tot 18 jaar die:
Behandeling, al dan niet met verblijf, nodig hebben vanwege:
– Een psychische stoornis
– Een licht verstandelijke handicap
Begeleiding, persoonlijke verzorging (inclusief bijbehorende kortdurend verblijf) nodig hebben vanwege:
– Een beperking, stoornis of aandoening.
Vervoer nodig hebben van en naar de locatie (binnen of buiten de gemeente) waar jeugdhulp geboden wordt ten behoeve van het verkrijgen van:
– Jeugdhulp voor jongeren met een beperking, stoornis of aandoening
Begeleiding, persoonlijke verzorging, kortdurend verblijf, behandeling en/ of verblijfszorg nodig hebben vanwege:
– Een verstandelijke beperking
Zorg en/of de voorzieningen vanuit de Jeugdwet aanvragen
De indicatiestelling wordt uitgevoerd door de Wmo-consulent van de gemeente.
Een huisarts, specialist en de sociale wijkteams (multidisciplinaire teams) hebben een signaalfunctie en kunnen direct doorverwijzen naar instanties.
Wet maatschappelijke ondersteuning: de Wmo 2015
De Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) regelt dat mensen met een beperking ondersteuning kunnen krijgen. Het kan gaan om ouderen, gehandicapten of mensen met psychische problemen. Het doel van de Wmo is het mogelijk te maken dat mensen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen.
Wmo voorzieningen
Via de Wmo kan men een bepaalde maatwerkvoorzieningen krijgen die aansluit op hetgeen iemand nog zelf kan doen. Met “zelf kan doen” wordt niet alleen de mogelijkheid van de persoon zelf bedoeld. Ook de hulp die middels gebruikelijke hulp of mantelzorg geboden kan worden valt daaronder.
De maatwerkvoorzieningen zijn:
– Woningaanpassing
– Verplaatsingsaanpassing (rolstoel)
– Vervoersvoorziening (scootmobiel, vervoer op maat)
– Hulp bij het huishouden
– Vervoer van en naar dagbesteding
– Begeleiding
– Persoonlijke verzorging
– Kortdurend verblijf (logeeropvang)
Naast de maatwerkvoorziening kent de Wmo het begrip Algemene Voorziening. Dit zijn diensten zoals:
– Maaltijdvoorziening
– Strijkservice
– Handgrepen
– Verhoogd toilet e.d.
Een Wmo voorziening aanvragen
Voor een maatwerkvoorziening dient een indicatie te worden aangevraagd via de Wmo-consulent van de gemeente.
Algemene voorzieningen zijn voor iedereen toegankelijk. Voor een algemene voorziening is geen toestemming en doorverwijzing van de gemeente nodig.
De gemeente kan een maatwerkvoorziening bieden “in natura”. Het voordeel hierbij is dat de gemeente de inkoop en het onderhoud geregeld zal hebben. Ten behoeve van een maatwerkvoorziening kan ook een PGB worden verstrekt. Het PGB kan niet worden aangevraagd voor een algemene voorziening.
Een PGB wordt beheerd door de Sociale Verzekeringsbank. Het SVB zal de nota’s van de zorgverleners dan rechtstreeks voldoen. Voorwaarde hierbij is dat de zorgovereenkomst is goedgekeurd.
Voor alle Wmo voorzieningen geldt dat er een eigen bijdrage wordt gerekend. Deze eigen bijdrage is inkomensafhankelijk. Het is aan de gemeente zelf te bepalen welk beleid zij hierin hanteert.
De nieuwe Wmo kent regresrecht. De gemeente dient zelf de kosten te verhalen.
De Wlz, de Zvw, Intensieve Kindzorg, de Jeugdwet en de Wmo met Algemene Voorzieningen en Maatwerk voorzieningen. In samenwerking met Medux heeft Trivium advies een mooie bijeenkomst verzorgd en ons wegwijsgemaakt in de wijzigingen die aanstaande zijn.
Mark Veenstra