Inleiding d.d. 11 januari 2007: Gezondsheidsfraude door Harry van de Vranden en Aad Schalke van Schalke & Partners BV.
Als introductie gaf Harry van de Vranden aan dat Schalke & Partners een specialist is op het gebied van (gezondheids)fraude. Er wordt voor vele verzekeraars gewerkt en de mix van rechercheurs en academici maakt dat men vanuit verschillende invalshoeken een zaak beoordeeld. Schalke & Partners werkt met professionele observanten omdat observeren, hoewel het makkelijk lijkt, een vak apart is. Schalke & Partners is CBP-proof. (College Bescherming Persoonsgegevens)
Verzekeringsfraude is het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog, benadeling van schuldeisers of rechthebbenden en/of verduistering, door bij totstandkoming en/of bij de uitvoering van een overeenkomst van schade-, levens-, of zorgverzekering betrokken personen, gericht op het verkrijgen van een uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat, of een verzekeringsdekking te verkrijgen onder valse voorwendselen.
Ofwel: de situatie (bewust) anders te laten lijken dan die (in werkelijkheid) is om een (hogere) uitkering te verkrijgen. Iedereen die hieraan meewerkt is medeplichtig.
De 3 M´s zijn van belang: mogelijkheid, motief en moraliteit.
Het Verbond heeft ooit getracht een daderprofiel te schetsen. Dit bleek niet mogelijk. Wel is gebleken dat personen die zich gepiepeld voelen door verzekeraars, zich makkelijker laten verleiden tot frauderen. Dit impliceert o.a. dat het voor de verzekeraars van belang is zaken correct te behandelen.
In de 80-er jaren meende men dat fraude nauwelijks voorkwam, totdat verdachte branden en het zogenaamde “Haags circuit” tot andere conclusies leidde. Inmiddels is onderzoek naar fraude in de niet gezondheidsbranche gemeengoed. In de gezondheidsbranche neemt men inmiddels schoorvoetend aan dat fraude voorkomt.
Gezondheidsfraude komt, bij letsel, aov en ziekteverzuim, in 10 % van de zaken voor. In eerste instantie was de 10 % een schatting. Na onderzoek echter is gebleken dat deze schatting juist is. Van deze 10 % blijkt zo´n 6 % na onderzoek aantoonbaar.
Factoren als het wegvallen van de sociale zekerheid en het krijgen van gelegenheid zijn debet aan het ontstaan van fraude. Bij behandelaars van schaden heeft fraude geen prioriteit en medici zijn niet ervaren en/of getraind in het onderkennen van fraude.
Hoofdvormen van fraude zijn: majoreren/aggravatie, fingeren, ensceneren en verzwijgen.
Een onderzoek naar fraude ingeval van personenschade bestaat uit de volgende stappen: beoordeling van het dossier op fraude indicatoren. Zijn er indicatoren, dan volgt een vooronderzoek met een beknopte rapportage. Aan de hand van het vooronderzoek kan besloten worden tot een uitgebreid onderzoek en een gesprek met betrokkene. Het onderzoek en verweer van betrokkene leidt tot een rapportage, waarna zonodig juridische actie wordt ondernomen.
Fraude indicatoren zijn zeer divers en worden geput uit diverse bronnen. Één indicator is onvoldoende, er dienen diverse indicatoren te zijn. Het dossier dient beoordeeld te worden op basis van logica, verifieerbaarheid en consistentie. Dit vereist een andere kijk op een dossier. Alleen wanneer een gerechtvaardigd vermoeden bestaat op fraude is een eerste onderzoek zinvol.
Een indicator is bijvoorbeeld: fingeerbare klachten, zoals rugklachten zonder afwijkingen, maar bijvoorbeeld ook de hoogte van de schadereserve. Als bijvoorbeeld een benadeelde met fingeerbare rugklachten, overgaat tot de aankoop van een Landrover, lijkt dit niet logisch. Op zich is deze indicator onvoldoende, maar als er meerdere indicatoren zijn, kan onderzoek gerechtvaardigd zijn. Zo ook in het geval van ernstige dystrofie aan een arm, zodanig dat gesteld wordt dat het dragen van een brace noodzakelijk is. Uit de medische rapportage blijkt dat er geen spieratrofie is aan de aangedane arm! Bovendien blijkt dat de betrokkene in een gewone schakelauto rijdt. Als dan bij onderzoek blijkt dat de betrokkene ook nog regelmatig motor rijdt, zijn er voldoende indicatoren.
Er zijn diverse gedragscodes. Zo mag een persoonlijk onderzoek alleen worden ingesteld als een feitenonderzoek leidt tot sterke verdenkingen. Het middel ofwel het onderzoek mag niet zwaarder zijn dan de verdenking rechtvaardigt en het ingezette middel moet in verhouding staan tot de verdenking. Ofwel subsidiariteit en proportionaliteit. Uit jurisprudentie is verder gebleken dat observeren mag, mits het waarnemingen zijn die eenieder vanaf de openbare weg kan doen, mits niet te lang en mits niet structureel. Informatie bij derden mag alleen worden ingewonnen met toestemming van de betrokkene (verdachte).
Als na een onderzoek blijkt dat er voldoende redenen zijn tot een verdenking van fraude, wordt de betrokkene om zijn verweer gevraagd.
Volgens de COB richtlijnen dient een betrokkene geïnformeerd te worden inzake het verrichtte onderzoek als blijkt dat er geen bijzonderheden zijn geconstateerd.
Naast de onderzoeken naar (gezondheids)fraude verricht Schalke & Partners ook toedrachtsonderzoeken, dossieranalyses voor verzekeraars en trainingen in herkennen fraude indicatoren of consultancy ten behoeve van de opzet van een fraudebeleid.
De lezing was doorspekt met praktijkvoorbeelden. Van een apart vragenuurtje is het niet echt gekomen. Tijdens de lezing echter werden wel de nodige vragen gesteld en kanttekeningen gemaakt. Kortom voldoende interactie tijdens deze bijeenkomst.