04 maart
Verslag van de lezing d.d. 4 maart 2010: Dr. Antoine (A. C. L.) Grubben, chirurg
Titel: Acute traumaopvang in Nederland anno 2010
Dr Grubben is medisch adviseur bij Genas en tevens nog actief als chirurg (met name transplantatie in Duitsland).
De powerpointdemonstratie startte met de foto van een ongeval, waarop diverse hulpverleners hun diensten verrichtten. Dr. Grubben beschrijft dat het na een ongeval vaak chaotisch is omdat iedereen elkaar in de weg loopt.
Opvang en behandeling na een ongeval/ramp is van essentieel belang en er gebeuren nogal wat ongevallen. Ter illustratie:
Het gemiddeld aantal medisch behandelde slachtoffers met letsels door ongevallen in Nederland is 1,9 miljoen per jaar (in de periode 1999-2003). Dit betreffen de door de afdelingen Spoedeisende Hulp verzamelde cijfers. In 2008 vielen er nog 750 doden in het verkeer in Nederland.
In 2007 vonden naar schatting 219.000 arbeidsongevallen met letsel en verzuim plaats, 4500 daarvan leidden tot ziekenhuisopname.
Onderstaand een overzicht van SEH behandelingen in Amerika, opvallend is het aantal behandelingen na bewuste automutilatie. Onder “other” zijn o.a. de arbeidsongevallen opgenomen.
Tot midden jaren negentig van de vorige eeuw was er geen sprake van systematische opvang van ongevalslachtoffers. Dit leidde tot meer doden dan te verwachten, op basis van de aard en ernst van de letsels.
Voor de Nederlandse Vereniging voor Traumatologie een reden tot het opstellen van de nota Traumazorg; “onze zorg in 1997: Opbouw traumasysteem in Nederland”. De opvang voor kleine en grote trauma’s wordt beschreven, maar de nota is vooral gericht op grote trauma’s en rampen. Betrokken worden: de ambulance- Afdeling Spoedeisende Hulp- Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen- en het ziekenhuis.
Dit heeft geleid tot een aantal Categorieën Trauma centra:
Trauma level 1 centra, inmiddels 11, vooral academische ziekenhuizen en alleen voor poly/multi trauma om het aanbod te kanaliseren.
Rondom elk level 1 centrum zijn level 2 centra: met name de grote ziekenhuizen.
Tot slot level 3 centra, kleine- en streekziekenhuizen, niet voor opvang.
De level 1 centra dienen te beschikken over:
IC capaciteit
beschikbaarheid OK
neurochirurgie
beschikbaarheid artsen
inrichting SEH volgens voorschriften
goede bereikbaarheid
Daarnaast zijn er 3 helikopters voor vervoer naar de ziekenhuizen in Nederland, t.w. in Amsterdam, Groningen en Nijmegen. Voor de grensgebieden kan gebruik worden gemaakt van 2 helikopters in Duitsland en 1 in België.
Men vermoedde bij het instellen bij traumahelikopters, dat de opvang van ernstige trauma’s door helikopter vervoer sneller zou kunnen gaan,dat klopt; echter in een helikopter kan een patiënt, in verband met de beperkte ruimte, niet de opvang krijgen zoals in de ambulance, waar immers direct met levensreddende behandelingen kan worden gestart.
Parallel aan het categoriseren van de ziekenhuizen en het vervoer is gekomen tot een standaardisatie van de opvang naar het voorbeeld van het American college of Surgeons in USA, die kwam tot het ATLS ofwel het Advanced Trauma Life Support. Dit betreft een gestandaardiseerd schema om de opvang identiek te regelen, zo ook: PHTLS voor de ambulance, ATCN voor de verpleegkundigen, etc.
Onderstaand een voorbeeld van de afspraken: een borstkas volgeschreven omdat in de hectiek van een eerste opvang papieren nog wel eens zoek willen raken c.q. niet bij het slachtoffer blijven. Om die reden wordt alle echt noodzakelijke informatie direct met een wasco op het slachtoffer geschreven.
Overigens betreffen ernstige letsels vaak intern letsel, immers een beenbreuk overleef je wel, interne verwondingen en/of bloedingen niet altijd.
Het principe van de ATLS komt voort uit de ervaringen van Dr. Jim Styner, chirurg. Hij raakte als piloot van een klein vliegtuig met zijn gezin, betrokken bij een ernstig vliegongeval in februari 1976 in Nebraska. Hij crashte met zijn gezin op het platte land. Zijn vrouw overleed, hij raakte ernstig gewond, zo ook 3 van zijn kinderen. Een kind raakte slechts licht gewond. De opvang en de behandelingen waren ronduit slecht. Analyse hiervan leidde voor Jim Styner tot het inzicht dat er vele mogelijkheden zijn voor een goede aanpak van de zorg, zelfs met minimale middelen, mits systematisch. Het principe ATLS is geboren.
Dr. Styner startte een kruistocht om via het ACS dit systeem wereldwijd te implementeren. Er vond een geleidelijke uitbreiding plaats in de “westerse wereld” gevolgd door steeds verdergaande implementatie. Inmiddels is de ATLS in meer dan 50 landen standaard. Sinds 1996 is het systeem ook in Nederland bekend en vanaf 1999 in Nederland algemeen gangbaar.
Inzake het principe van de ATLS, het volgende:
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Van levensbedreigend naar minder levensbedreigend. De systematiek bestaat uit telkens opnieuw beoordelen van het meest bedreigende probleem.
Dus A-B-A-B-C-A-B-C-D-A-B-C-D-E etc
Trifasische sterfte
1. Onmiddellijke sterfte (binnen enkele uren)
2. vroege sterfte (binnen enkele dagen)
3. late sterfte (binnen enkele weken)
“Golden Hour”, ofwel het belang van het eerste uur!
Vervolgens op basis het verrichten van protocollair onderzoek conform het protocol. De op het eerste gezicht ernstige wonden en fracturen, in eerste instantie negeren daar deze niet levensbedreigend zijn
De behandelaars zijn:
Algemeen Chirurg
Anaesthesist
Neuroloog
Neurochirurg
andere specialisten zijn van “ondergeschikt” belang.
In Nederland wordt 80-90% van alle ongevallen in het ziekenhuis door de algemeen chirurg behandeld. Dit heeft tot gevolg dat meer dan 80%van alle fracturen eveneens door de algemeen chirurg wordt behandeld. Dit is overigens gebruikelijk in West Europa. De orthopeed wordt minder vaak bij directe opvang betrokken. In Duitsland bijvoorbeeld, bestaat inmiddels geen opleiding meer tot orthopeed.
Verschil tussen HET en LET
HET: hoog energetisch trauma (grote energetische absorptie lichaam: inwendig letsel)
LET: laag energetisch trauma.
De chirurg beoordeelt of er sprake is van HET of LET op basis van de informatie van het hiertoe specifiek getrainde ambulancepersoneel. Voor HET en LET gelden protocollen. Wordt het protocol niet gevolgd en het slachtoffer overlijdt, dan volgt een melding aan de Inspectie voor de Volksgezondheid.
De protocollen leiden tot de consequenties dat vele opnamen later niet nodig blijken, wat ook geldt voor onderzoeken. Het forensisch aspect gaat een steeds belangrijkere rol spelen, wat leidt tot een juridisering van de trauma opvang. Deze juridisering werkt zeer kostenverhogend, wat o.a. volgt uit de “natuurlijke afkeer” voor protocollen bij artsen.
Wat zijn nu de consequenties voor personenschaderegeling:
SEH rapport van groot belang
Subjectieve zaken wegen nauwelijks mee
Tegenstelling medische shock en gebruik van deze term door pers en leken: SHOCK is een medisch levensbedreigende situatie en heeft absoluut niets te maken met schrik of psyche. De term shock wordt dan ook vaak foutief gebruikt.
Ernstige letsels leiden vaak tot restloos herstel indien de eerste fase wordt doorstaan.
Overwaardering bij personenschaderegeling voor “kleine zaken”.
De eerste onderzoeker geeft de toestand na het ongeval meestal het meest objectief weer.
Moderne behandelingsmethoden worden vaak het eerst door chirurgen in de traumacentra toegepast.
Voor wat betreft dit laatste aspect geeft dr Grubben als voorbeeld: de grendelpen osteosynthese. De “plaat met schroeven” is wat achterhaald. Het herstel verloopt beter als er zo snel mogelijk belast kan worden. Na het plaatsen van een grendelpen bijvoorbeeld, kan er een dag later al belast worden. Te late dynamisering leidt tot problematische genezing.
De directe behandeling van fracturen is van belang ter voorkoming van complicaties. De eerste 8 á 10 uur na een ongeval is er in het lichaam sprake van een gigantische aanmaak van afweercellen: dat is van belang voor het genezingsproces! Bijvoorbeeld de botontsteking, die ontstaat na een operatie van de fractuurdelen enkele dagen na het ongeval. De botontsteking is weliswaar ongevalgerelateerd, maar kan het gevolg zijn van een te laat medisch ingrijpen. Het late medische ingrijpen is niet conform de richtlijnen en wellicht een kunstfout, echter: hoe toon je aan dat er bij tijdig ingrijpen geen botontsteking zou zijn ontstaan? Het opereren van een fractuur kan het beste ofwel binnen 6 uur of na een kleine week na het ongeval, operatief ingrijpen in de tussenliggende tijd is absoluut niet wenselijk.
Alle schakels van de traumaketen zijn van belang, van de ambulance tot en met de revalidatie.
Volgens huidige wetenschappelijke inzichten werkt rust meestal averechts.Het streven van de moderne behandelaar is er op gericht zoveel en zo snel mogelijk normaal te belasten.
Na het staken van de medisch specialistische behandeling is het genezingsproces nog niet afgerond Een arts geneest niet, maar helpt het lichaam in een bepaalde richting te duwen. Natuurlijke genezing is meer dan 75% van de genezing; deze gaat nog geruime tijd door na het staken van de behandeling. Een medische eindtoestand treedt dus pas veel later in. Om goed van een trauma te herstellen is minimaal een periode van circa 2 ½ jaar nodig. Deze periode wordt vaak nog verlengd door de psychische impact.
Dr. Grubben besloot zijn lezing met het beantwoorden van enkele vragen.
Onder andere inzake stimulatie botaangroei: stimulatie is moeizaam, geluidsgolven lijken enige invloed uit te oefenen.
Ook voor wat betreft het ambulancepersoneel: dit zijn verpleegkundigen van een hoog niveau o.a. ter beoordeling van de noodzaak tot vervoer naar een level 1 of level 2 centrum.
Soms vraagt de kwaliteit van de directe opvang om ambulancevervoer in plaats van helikoptervervoer.
Verslag gemaakt door Lia Mastop