Verslag Casuïstiekavond dd 5 april 2012 te Capelle ad IJssel
Voor de tweede keer in korte tijd was CED Mens gastheer voor een bijeenkomst van het NIS, dit keer voor de casuïstiekavond, verzorgd door de Casuïstiek Commissie, met als thema littekens en smartengeld. Het onderwerp was gekozen omdat we er niet dagelijks mee geconfronteerd worden, reden om er eens op een openhartige manier van gedachten over te wisselen. Twee sprekers begeleidden de discussie, Mr Maarten Tromp en Dr Frans van den Wildenberg. De discussie werd gevoerd aan de hand van een zevental cases, aan het eind van de avond zou de discussie moeten leiden tot bruikbare criteria voor bepaling van smartengeld voor littekens. Of dat lukte, daarover kon nog onder de borrel worden nagepraat.
Netwerken
Rond vier uur kwamen de eerste leden binnendruppelen, en hoewel de avond bij de inschrijving al vrij snel was vol getekend, waren er niet veel leden bij de ontvangst tussen vier en vijf uur aanwezig, pas tegen vijf uur, toen we gebruik konden maken van het heerlijke warm buffet, werd het wat drukker. Misschien dat de paasvakantie daar debet aan was, wie weet.
Inleidingen
Het was een avond van inleidingen, Richard Kranendonk beet de spits af. Als vice voorzitter gaf hij verslag van de gehouden bestuursvergadering over onder andere de verdeling van de functies, en maakte melding van de aanstelling van de nieuwe voorzitter, Annemieke van Reenen-ten Kate. Zij kon dan ook meteen haar taak als kersverse voorzitter waarmaken, de sprekers welkom heten en de gastheer CED Mens bedanken voor de gastvrijheid en het warme buffet. Alma van Lieshout-de Bruin gaf als voorzitter van de Casuïstiek Commissie een toelichting op de avond, en vertelde wat meer van de achtergrond van beide sprekers. Maarten Tromp had ze leren kennen als een kundig advocaat (www.maartentromp.nl), die ongetwijfeld de discussie later op de avond goed vorm kon geven; Maarten is LSA-advocaat en lid van Peopil. Van Frans van den Wildenberg viel het grote aantal publicaties op die hij op zijn naam heeft staan als traumachirurg; Frans is medisch adviseur en principieel voorstander van advisering voor beide partijen (www.medidictum.nl) en verbonden als expertiserend arts aan het SEC (www.specialistenexpertisecentrum.nl) .
Medische kijk op littekens
Als we ons bezig houden met de regeling van de letselschade en met name het smartengeld, lopen we tegen beperkingen aan die niet altijd goed te objectiveren zijn. Frans van den Wildenberg gaf een toelichting wat littekens teweeg kunnen brengen. Helaas liet de techniek het afweten, de powerpoint presentatie kon niet op het scherm worden vertoond. Ondanks het gemis van de sheets wist Frans duidelijk te maken waar de knelpunten liggen, littekens over gewrichten, diepere weke delenletsel, en hoe kun je dat middels chirurgische ingrepen oplossen of verminderen (Thiers-plastiek, Z-plastiek e.d.). Ook de regel van 9 en de regel van 100 bij brandwonden kwamen aan bod. En terwijl we het bij een aanrijding met whiplash haast altijd over de snelheid en versnelling hebben maakte hij duidelijk dat juist de massa van belang is als inwerkend geweld op het menselijk lichaam: het effect van de massa van een auto die een voetganger aanrijdt op een zebra, is vele malen groter op het been dan de inslag van een kogel bij een schotwond. Jammer dat we de sheets niet konden zien tijdens de presentatie van Frans. U kunt deze in de PDF-versie hier alsnog inzien, zodat we niets hoeven te missen.
Discussie in groepen
Met deze opgedane medische kennis over littekens konden we ons vervolgens buigen over een zevental cases, over verschillende ongevallen, voorzien van foto’s van de littekens. Om elke casus in ieder geval aan bod te laten komen begon elke groep met een andere casus. Aan bod kwamen deglovementletsel, brandwonden, weke delenletsel, plastieken en reconstructies, zelfs eigen schuld. Gevraagd werd aan te geven welk smartengeld men redelijk achtte, de bandbreedte en welke aspecten van belang zijn voor de bepaling van het smartengeld. De beide sprekers legden intussen hun oor te luister bij de groepen. Voor sommigen was het onderwerp zo interessant dat ze helaas hun aantekeningen in moesten leveren voor de inventarisatie voor de plenaire discussie, en verlaat aan de pauze begonnen.
Plenaire discussie
En toen was het de beurt aan Maarten Tromp. Op heldere wijze gaf hij vorm aan de discussie, de cases konden worden verdeeld in drie aandachtsgebieden, littekens in het algemeen, littekens met weke delenletsel en littekens bij brandwonden. Voor elk gebied werd evenveel tijd uitgetrokken, opvallende criteria voor bepaling van het smartengeld werden genoteerd en aan het eind van de discussie hoopten we zo tot conclusies en aanbevelingen te komen. Elke groep deed verslag over de casus welke het eerst aan bod kwam. De belangrijkste genoemde criteria waren toch wel beroep (kan het beroep nog uitgeoefend worden, zijn er beperkingen in de uitoefening door de littekens), zichtbaarheid (ontsiering, man of vrouw, hoeveelheid littekens), vorm (keloïd, lengte en grootte), en afstotend (plaats, soort litteken, copingstijl slachtoffer).
Bij het weke delenletsel kwamen al snel de beperkingen die ze kunnen opleveren, aan de orde: krachtsvermindering, gestoorde lymfeafvoer, buig- en strekbeperkingen. Frans van den Wildenberg gaf aan dat er geen rubricering bestaat voor dit letsel in de AMA-guide, het is dan de taak van de arts om een goede omschrijving van de beperkingen te geven, waarna een arbeidsdeskundige de vertaalslag kan maken naar belastbaarheid in de uitgeoefende functie. De beperkingen zijn dan richtinggevend voor de hoogte van het smartengeld. Een neuroloog kan gedeeltelijk het krachtsverlies vaststellen, verder staat er niet veel in de AMA-guide over krachtsverlies.
Bij het laatste gedeelte van de plenaire discussie las Maarten Tromp een alinea voor uit een medisch advies in een brandwondenzaak uit zijn praktijk. Vormen brandwonden een speciale groep? Vaak gaat het toch om de ernstigste vorm van pijn, veelal wordt het ontstaan bewust meegemaakt, er zijn veel behandelingen nodig, vaak een lange duur van herstel, de kwetsbaarheid van de huid na ongeval, en de grote oppervlakten van de littekens. Aan Frans werd de vraag gesteld of er veel verschil zit tussen weke delenletsel en brandwonden. Technisch gezien niet, vertelde hij, bij de casus met deglovement of bij brandwonden loopt men tegen de zelfde dingen aan, stolling, losgeslagen eiwitten in de bloedbaan, hoeveel donorhuid is beschikbaar, lymfeafvoer. Toch leefde er wel een gevoel van een grotere mate van subjectiviteit bij littekens door brandwonden in de zaal. En zo kwamen we aan een samenvatting van Maarten, waar hij de zaal vroeg aan te geven waar de belangrijkste aanbevelingen lagen:
– schakel bij weke delenletsel een arbeidsdeskundige in voor de beperkingen;
– een paragraaf over weke delenletsel in de AMA-guide is op zijn plaats;
– houdt rekening met de leeftijd bij de bepaling van het smartengeld bij littekens;
– hoe is de prognose, kans op verslechtering? Regel dan het smartengeld niet definitief (voorbehoud);
– weeg het aantal behandelingen/de duur van het herstel mee in de hoogte van het smartengeld;
– laat het oppervlak van de verbrande huid meewegen in de hoogte van het smartengeld (formule?).
Ten slotte vroeg Maarten zijn gehoor nog eens een indicatie te geven van de hoogte van het smartengeld in de verschillende cases. In sommige zaken kwamen de bovenstaande criteria wel naar voren, het leverde in een tweetal cases een grote bandbreedte op. Op de vraag wat dan het hoogste smartengeld zou moeten zijn in Nederland, in vergelijking met de ons omringende landen, kwamen we toch wel uit rond de € 200.000,=. Een enkeling verwachtte meer.
Bij wijze van afronding las Maarten een gedicht voor ter illustratie van het feit dat een litteken niet alleen een wond is aan de oppervlakte, maar ook een geestelijke impact kan hebben. Verder merkte hij op dat er mensen zijn die zichzelf met opzet verwonden om zo aandacht voor hun problemen te vragen, waar zij moeilijk over kunnen praten. Ook kwam ter sprake dat in sommige andere culturen heel anders tegen littekens wordt aangekeken dan in onze westerse cultuur. Tot slot toonde Maarten een foto van een vrouw die een tattoo over haar litteken had laten zetten, zodat het niet meer zo erg opviel. Een mooi voorbeeld om aan te geven dat men er ook anders mee om kan gaan…
Terugkijkend op een geslaagde avond bedankte Alma de beide sprekers voor hun inzet, en voorzien van de vloeistoffen van Bacchus konden zij samen met de andere aanwezigen nog napraten tijdens de door CED Mens aangeboden borrel.
Namens de Casuïstiek Commissie,
Reint Rengers.