“Mijn medisch adviseur vindt ……”

Over “medische-“ en juridische causaliteit

Allereerst: ik ben zeer verheugd het eerste NIS-lid te zijn dat deze column vult. De column is een goed initiatief voor onze mooie nieuwe website. Ik hoop dat alle NIS-leden hun column zullen aanleveren naast welkome input “van buiten”.

Om maar met de deur in huis te vallen: ik maak me zorgen. Grote zorgen over de manier waarop letselschade wordt vastgesteld. Wat mij als NIS-lid verbaast en ergert, is het gemak waarmee partijen zich verschuilen achter standpunten van hun medisch adviseur. Begrijp me goed: het is uitstekend en noodzakelijk dat de medisch adviseur wordt geconsulteerd. Over de aard en ernst van het letsel, over beperkingen, over het percentage BI, over de prognose et cetera. Daarover dient de medisch adviseur om raad te worden gevraagd. Maar (te) vaak wordt de medisch adviseur ook gevraagd wat ongevalsgevolg is en wat niet. De bedoeling is dat hij dan antwoord geeft. Op zijn vakgebied dus, op natuurwetenschappelijke basis, medisch objectiveerbaar, zoals artsen doen. En het antwoord volgt. Aan de hand van het begrip medische causaliteit geeft de medisch adviseur een medisch oordeel over de vraag of het letsel ongevalsgevolg is. Om vervolgens vaak te concluderen dat het letsel medisch gezien geen ongevalsgevolg is. Zijn we dan klaar? Wanneer de medisch adviseur van mening is dat er geen medisch causaal verband bestaat? Kunnen wij daar bij het regelen van de schade iets mee? Is het standpunt “Mijn medisch adviseur vindt dat er geen medische causaliteit is” verdedigbaar? Het antwoord is: nee.

Want daarmee is de kous niet af. Voor de personenschaderegeling is namelijk de juridische causaliteit doorslaggevend (noot 1). Medische causaliteit interesseert mij als schaderegelaar en jurist eigenlijk niet zoveel. Want ongevalsgevolg moet helemaal niet door de medisch adviseur worden beoordeeld. Ik kan niet genoeg benadrukken, en dat is de reden van deze column, dat wij alsschaderegelaars en juristen de causaliteit vaststellen. Het gaat om de juridische causaliteit van artikel 6:98 BW. Dat gaat over het voor schadevergoeding vereiste (juridische) causaal verband tussen (fout) gedrag en (letsel) schade. Ik heb alle juridische handboeken erop nageslagen en nergens wordt ook maar melding gemaakt van medische causaliteit. Laat staan dat het juridisch een rol van betekenis speelt bij vaststelling van ongevalsgevolg. Onze hele branche inclusief schaderegelaars èn medisch adviseurs moet er van doordrongen zijn dat wij uitsluitend te maken hebben met juridische causaliteit.

Voor juridische causaliteit gelden, naast de concrete omstandigheden van het geval, de aard van de aansprakelijkheid en de aard van de schade. Ik vat de vakliteratuur kort samen: bij verkeers- en bedrijfsongevallen (de hoofdmoot van ons werk) worden in beginsel álle gevolgen volledig toegerekend aan de aansprakelijke partij (noot 2). Dát is toerekening naar redelijkheid. Het slachtoffer moet worden beschermd. Dat is onze taak als schaderegelaars. Objectief en onafhankelijk.

Daarom wordt de arts in het medisch expertisetraject met de IWMD-vraagstelling helemaal geen vraag gesteld naar ongevalsgevolgen. Het is aan ons als schaderegelaars om ná ontvangst van het medisch expertiserapport de rechtsvraag van causaal verband te beantwoorden. De vraag: is de schade (lees: het letsel) ongevalsgevolg of niet. Bij medisch objectiveerbaar letsel is er weinig discussie. Maar in bijvoorbeeld whiplashzaken zie ik de grootste medische discussies terwijl de Hoge Raad al in 2001 (noot 3) uitsluitsel heeft verschaft. De HR maakte duidelijk onder welke omstandigheden causaal verband bij whiplash aannemelijk is en het letsel juridisch aan het ongeval moet worden toegerekend. Ik zie vrijwel nergens dat die rechtspraak wordt nageleefd. En dat kan ik niet uitleggen aan het slachtoffer. U wel?

Ik wil hiermee een oproep doen om de rechten van ongevalsslachtoffers te respecteren door die rechten zuiver te beoordelen en juridisch vast te stellen zoals het hoort: aan de hand van juridische causaliteit van artikel 6:98 BW. Ik stel voor dat alle correspondentie waarin wordt gesproken over de mening van de medisch adviseur over ongevalsgevolg of waarin het begrip“medische causaliteit” wordt vermeld ter discussie wordt gesteld als zijnde juridisch irrelevant en daarom onhoudbare argumentatie. Met het vriendelijke verzoek zich alsnog uit te laten over de juridische causaliteit. Anders wordt juridisch causaal verband verondersteld.

Slachtoffers verdienen een voortvarende, fatsoenlijke behandeling en volledige schadevergoeding. Zij vragen ook niet meer dan dat. Ik denk dat het klachtwaardig als een verzekeraar nog over“medische causaliteit” schrijft terwijl hij het over juridische causaliteit moet hebben. Ik denk ook dat het een beroepsfout van de belangenbehartiger is als hij die enige maatstaf voor ons werk als schaderegelaar en jurist over het hoofd ziet. Wij moeten rechtvaardig, duidelijk en consequent zijn, ook in onze terminologie. Dan pas wordt het slachtoffer beschermd en centraal gesteld. En zijn wij vakvolwassen schaderegelaars.

Cesar Eisma, NIS-lid sinds 1994

Noot 1: Cursusboek Personenschade NIBE SVV oktober 2008, p. 1.22-24

Noot 2: Handboek Personenschade juli 2009, p. 2000/2052-63

Noot 3: HR in het standaardarrest Zwolsche Algemeene/De Greef 08.06.2001, NJ 2001, 433

5 reactie(s) op ”Over medische en juridische causaliteit – Cesar Eisma”

• zaterdag 15 mei 2010, Ger Blommestijn:
  Wat mijn medisch adviseur vindt is uiteraard belangrijk. Belangrijker is naar mijn mening wat wil je als schaderegelaar van je medisch adviseur weten. Met andere woorden hoe redigeer je een vraagstelling? In de meeste gevallen wordt de medisch adviseur eerst ingeschakeld na het kennismakingsgesprek met gelaedeerde. Indien tijdens een dergelijk gesprek is gebleken dat er sprake is van al voor het ongeval bestaande klachten dan is het legitiem de medisch adviseur te vragen of die kan inschatten welke invloed dit heeft op de ongevalsgerelateerde klachten. Ook omstandigheden zoals het botsingsgeweld, de privé en/of werksituatie zijn voor de beoordeling van de causaliteit van belang. Ik benadruk nog maar eens dat het essentieel is welke vragen aan de medisch worden gesteld. Indien een medisch adviseur op de stoel gaat zitten van de jurist moet deze daar op geattendeerd worden. Als het goed is, is de medisch adviseur niet gevraagd daar plaats te nemen.

  In de column van Cesar wordt gesteld dat de medische causaliteit hem eigenlijk niet zoveel interesseert. In die zin ben ik het ten dele met hem eens. In het licht van de jurisprudentie waar Cesar naar verwijst kan ik deze stelling billijken echter het begrip medische causaliteit moet naar mijn mening anders worden geïnterpreteerd. Het gaat om de vraag of, ware het ongeval niet ontstaan, er (op termijn) ook dergelijke klachten zouden zijn ontwikkeld.

  Het slachtoffer staat centraal. Volledig mee eens. Dit betekent niet dat alle omstandigheden welke voor de beoordeling van de vraag welke schade als gevolg van een ongeval kunnen worden aangemerkt en welke niet vanwege, bij voorbeeld een persoonlijkheidsstructuur, maar achterwege moeten blijven.

  Overigens over het begrip medische en juridische causaliteit is in 1990 door de LSA een symposion gehouden. De begrippen en het toepassen in het kader van de TNR leer zijn hierbij aan de orde geweest. De arresten van de Hoge Raad (Waterwingebied 1970 en Neurotishe depressie 1972) vormde de basis voor dit symposion. Het begrip medische causaliteit wordt ruimschoots belicht

  In de column wordt gesteld dat het aan de schaderegelaars is om na ontvangst van het medisch expertiserapport de rechtsvraag van causaal verband te beantwoorden. Een schaderegelaar is geen medicus. Wat voor de medisch adviseur geldt waar het gaat om de juridische beoordeling geldt in omgekeerde zin voor de schadregelaar en wel in die zin dat die zich niet op medisch vlak moet begeven. De schaderegelaar zal moeten afgaan op hetgeen zijn/haar medisch adviseur adviseert. Dit overigens nog los van het feit dat een schaderegelaar die door een verzekeraar is ingeschakeld het medisch expertiserapport niet mag inzien. Het komt er dus op neer, zoals ik al eerder stelde, dat het moet gaan om een duidelijke vraagstelling.

  De TNR leer is geen wet van Meden en Perzen. Dit wordt naar mijn mening in de jurisprudentie duidelijk onderstreept.
  Zie in dit verband o.a.:
  Hof Amsterdam 05-02-2002 in Nieuwsbrief Personenschade mei 2002.
  Rb Arnhem 03-04-2006 L & S 2006 nr 69.
  Hof Amsterdam 29-04-2008 L & S 2008 nr 104.
  Hof Den Bosch 06-05-2008.
  Hof Amsterdam 08-11-2007 LJN BC2939.
  Hof Den Bosch 13-05-2008 LJN BD5804.
  Hof Den Bosch 06-10-2009 LJN BK7392.
  Daarnaast is mijns inziens relevant kennis te nemen van het artikel in het PIV bulletin 2008,7 waar in het artikel “Strikte causalieit in de verzekeringsovereenkomst” ook aandacht is besteed de bewijslast indien een derde verantwoordelijk is voor het ontstaan van letsel.

  TNO heeft op 06-09-2007 de resultaten van een onderzoek naar een verband tussen echtscheiding en ziekteverzuim gepubliceerd. Ook zeker de moeite van het lezen waard in het kader van de beoordeling van de vraag in hoeverre de TNR leer moet worden toegepast.

  Het Trimbos instituut heeft zich georiënteerd op de vraag naar de relatie tussen lichamelijke – en psychische klachten. Het resultaat is gepubliceerd op 14-08-2006 en zeker ook het lezen waard.

  Wat betreft toepassing van de omkeringsregel is inmiddels een ruime hoeveelheid aan jurisprudentie beschikbaar. Mijns inziens is relevant :
  Hoge Raad 29-11-2002, RvdW 2002 nr 190 en in VR 2003 nrs 42 en 43 met commentaar.
  Hof Den Haag 03-09-2003.
  Hoge Raad 07-05-2004 NJ 2004 nr 422.
  Hof Den Bosch 25-03-2008 in JA 2008 nr 95.
  Hoge Raad 05-02-2010 LJN BK7672.
  Rb Arnhem 21-04-2010 LJN BM2061.

  Wat ik met het vorenstaande heb beoogd te stellen is dat het naar mijn mening wat genanceerder ligt dan Cesar, met alle respect, heeft gesteld.

  Naar mijn idee moeten schaderegelaars, optredend voor slachtoffers en verzekeraars zich realiseren dat het niet de bedoeling is om elkaar spreekwoordelijk vliegen af te vangen. Het slachtoffer staat centraal. Dat is ook mijn uitgangspunt. Open staan voor argumenten over en weer zal leiden tot een prettig onderhandelingsklimaat waar uiteindelijk een ieder zich zal realiseren dat het een KICK is om in dit mooie vak werkzaam te zijn. Ik heb voor KICK gekozen omdat in dit woord de vier vereisten voor een goede schaderegeling tot uitdrukking komen.
  K -ennis,
  I – nlevingsvermogen,
  C- reatief denken,
  K – waliteit leveren.

  Ger Blommestijn

• zondag 16 mei 2010, Gerard Kloppenburg:
  Het betoog van Cesar snijdt wel degelijk hout. Het is thans te gek voor woorden dat schaderegelaars en behandelaars zich helemaal richten op hun medisch adviseur, nog sterker, zij verschuilen zich achter hun medisch adviseur. Als dan de vraag wordt gesteld hoe het zit met de juridische causaliteit zegt men daar niet aan toe te komen omdat het medisch causaal verband ontbreekt. Dat is de wereld op zijn kop. Als wederpartijen namens verzekeraars niet snel de koers wijzigen gaan er veel procedures volgen en dat is voor een slachtoffer bijzonder belastend. Laten we als vakmensen ons werk doen en zeker ook juridische feiten verzamelen en inbrengen om de wederpartij te overtuigen van de juiste ongevalgevolgen en de schade die dat veroorzaakt.
  Gerard Kloppenburg
• dinsdag 18 mei 2010, H.J.M. Kleine Schaars:
  Mijn dank voor het betoog van Cesar Eisma. Helaas dien ik de inhoud daarvan maar al te zeer te onderschrijven. Het meest ergerlijk in de praktijk is het gegeven dat een schadebehandelaar, met name in de binnendienst van verzekeraars zijn of haar verantwoordelijkheid niet neemt. Ook op beargumenteerde correspondentie volstaat men vaak met de reactie: “Zie het advies van mijn medische adviseur” en daar blijft het dan bij. De beoordeling op basis van de juridische causaliteit wordt getracht volledig buiten beschouwing te laten en dat is een laakbare en geen construktieve schadebehandelingsopstelling.
  Helaas gebeurd dit ook bij schadegevallen waarin een slachtoffer tot aan het hem overkomen ongeval goed functioneerde en dat dit vervolgens niet meer lukt, soms mede door de problemen in het schaderegelingstraject. En dan gaat het niet eens (alleen maar) over whip lash slachtoffers.
  Natuurlijk bestaat vervolgens de (theoretische) mogelijkheid om een civiele procedure te starten cq. voor te bereiden maar de daaraan verbonden kosten en de daarmee gepaard gaande ellende zijn voor een slachtoffer niet gering.
  Het gevolg is vaak te weinig energie en aandacht op herstel en secundaire victimisatie.
  In de praktijk zijn oplossingen gelukkig nog wel mogelijk zodra het tot een bespreking komt met een letselschaderegelaar in de buitendienst. Het sneller in gang zetten hiertoe, wat mij betreft inclusief adviezen van medisch adviseurs, kan veel vertraging en irritatie in het schaderegelingstraject voorkomen.
  Harry Kleine Schaars
• woensdag 26 mei 2010, Dr. F.A.J.M. van den Wildenberg:
  Het is wellicht interessant om ook van medische zijde een bijdrage te leveren aan de discussie, die geïnitieerd is door de column van Cesar Eisma.
  Laat ik me even voorstellen: ik ben Frans van den Wildenberg, chirurg-traumatoloog n.p, werkzaam als free-lance medisch adviseur en tevens verbonden aan het Specialisten Expertise Centrum in Hoensbroek.
  Ik heb bijna 10 jaar ervaring in medische advisering, eerst aan de assuradeurszijde, thans aan de belangenbehartigerskant.
  Ik vond en vind de discussies ( en spraakverwarringen ) met juristen altijd bijzonder interessant. Tussen beide disciplines bevindt zich een spanningsveld, dat overigens met regelmatig telefonisch en in vivo contact aanzienlijk kan worden verkleind. Daardoor leren jurist en medicus dat beide disciplines hun beperkingen hebben.
  De jurist zal hierdoor ook beter inzien, dat hij/zij geen al te hoge verwachtingen moet hebben van wat de medicus soms concreet kan bijdragen.
  Het is naar mijn mening ook niet aan de medisch adviseur om te bepalen of er een causale relatie bestaat tussen ongeval en gevolgen.
  Het trauma-mechanisme is voor een practiserend trauma-chirurg relevant, omdat hij daardoor geïnformeerd wordt over mogelijke letsels die daarmee geassocieerd kunnen zijn. Recent hield collega Grubben een voordracht over de primaire opvang en diagnostiek van de trauma-patient (1).
  Maar het bepalen of klachten en beperkingen teruggeredeneerd het gevolg kunnen zijn van een trauma, is precies het omgekeerde proces. Dat is glad ijs. Daarenboven hebben de meeste medisch adviseurs nooit letsels behandeld.
  Maar zelfs voor mij, met 25 jaar trauma-ervaring, is dat ondoenlijk. Klachten zijn klachten, en wie bepaalt of ze aan het ongeval te wijten zijn? In het verleden hebben medici maar al te vaak uit onwetendheid blijk gegeven van verkeerde interpretaties en klachten van slachtoffers gedesavoueerd: het postcommotioneel syndroom bestond niet, posttraumatische dystrofie zat tussen de oren, whiplash-patiënten waren querulanten, etc.
  Ook bij expertises dient aan de beoordelend specialist mijns inziens niet de vraag te worden voorgelegd, of er sprake is van een medisch causale relatie. Gelukkig heeft de IWMD-vraagstelling, (hoe in-gewikkeld deze soms ook moge zijn), daarbij meer duidelijkheid gebracht. Het is voor mij, als expertiserend arts, eenvoudiger om een onderscheid aan te brengen tussen de situatie met ongeval en zonder ongeval, dan de vraag te beantwoorden, of er sprake is van een medisch causale relatie.
  Als medisch adviseur heeft de medicus een heel andere rol. Letselschade is primair een juridische aangelegenheid. Het slachtoffer vraagt immers aan een jurist om hem of haar bij te staan bij de afwikkeling van zijn/haar schade, niet aan de medicus.
  De hulp van de medicus kan door de jurist worden ingeroepen om te helpen bij het vergaren c.q. bewaren van medische gegevens en te adviseren bij de interpretatie van deze gegevens m.b.t. de aspecten pre-existentie, aard van het letsel, behandeling, verwachtte duur van de behandeling, klachten, beperkingen, prognose, en bij het voorbereiden en interpreteren van een expertise.
  Het is de jurist die bepaalt welke antwoorden hij daarbij krijgt: namelijk door een gerichte vraagstelling. Zo krijg je maatwerk en voorkom je oeverloos uitweiden over niet-relevante zaken.
  De discussie, aangezwengeld door Cesar Eisma, over het begrip medisch causale relatie, verhult naar mijn mening een ander probleem, namelijk het misbruiken van de medisch adviseur. De medisch adviseur wordt dan verzocht argumenten aan te reiken om een juridisch dispuut te slechten.
  Het in stelling brengen van de medisch adviseur gebeurt aan beide zijden. De ene medisch adviseur ontkent een medisch causale relatie, de andere kant overdrijft de klachten en beperkingen.
  Ik ben altijd een fel tegenstander geweest van deze vorm van medische advisering, die verdedigd wordt met het motto: “Wiens brood men eet, wiens woord men spreekt”( 2,3 ).
  Deze manier van adviseren heeft geleid tot een polarisatie, die volkomen onnodig en ongewenst is, die aanleiding geeft tot een vertroebeling van de discussie en medici onwaardig is.
  Een deskundig medisch adviseur heeft zijn eigen professionele autonomie, geeft een onafhankelijk advies en laat zijn oren niet hangen naar zijn opdrachtgever.
  Ik hoop met bovenstaande opmerkingen een bijdrage te hebben geleverd aan deze, in mijn ogen zeer zinvolle, discussie.

  Dr. F.A.J.M. van den Wildenberg
  chirurg-traumatoloog n.p. RGA
  medidictum@home.nl
  www.specialistenexpertisecentrum.nl

  (1) A.C.L. Grubben: “Acute Trauma Opvang in Nederland”, NIS, 4 maart 2010.
  (2) F.A.J.M. van den Wildenberg: “Professionalisering in de medische advisering”, Gavscoop, 4: 100-103, 2006.
  (3) F.A.J.M. van den Wildenberg: ”Letselschade: Praktijk en Ideaal. Een kritische beschouwing vanuit het medisch perspectief”, Letsel en Schade, 4: 10-12, 2006.

• zondag 30 mei 2010, Reint Rengers:
  Alhoewel ik geen lid ben van het NIS (wel in aanvraag) voel ik mij wel geroepen te reageren op deze discussie over medische causaliteit. Te meer omdat ik de schaderegeling in sommige opzichten ervaar als een polarisatie van standpunten, het is of zwart, of wit. Onze maatschappij denkt er net zo over, lijkt wel, je bent voor of tegen iets. Nuances ontbreken vaak of worden maar ten dele genoemd. Nu zit ik zelf al lang in het schaderegelingsvak, met een uitstapje naar de arbeidsdeskundige kant, maar het eerste dat ik van mijn baas destijds te horen kreeg was dat schade regelen niet iets is van zwart-wit tegenstellingen, maar legio grijswaarden. En daarom is het ook schaderegelen, dat maakt het waarschijnlijk ook interessant, ons vak is niet alleen vaststellen.
  Maar dan, gedragen we ons er ook naar? Ik merk dat niet altijd, het zit natuurlijk in de mens ingebakken het gelijk aan zijn kant te krijgen, en ik meen dat vaak bij het letselschade regelen we de kant opgaan van de polarisatie, de one-liners, zoals we die nu meer in de maatschappij tegenkomen. En dan is het gemakkelijk dat je je soms kunt verschuilen achter een advies van de medisch adviseur: “mijn medisch adviseur heeft gezegd dat……” en vervolgens is de discussie dood. Er wordt niet meer op gegoede (een eigenlijk veelal juridische) gronden gediscussieerd en getracht tot een regeling te komen. Het lijkt veel meer op het verschuilen achter een medisch advies, wat overigens, het woord zegt het al, een advies is.
  Het uitgangspunt zal toch de toerekening naar redelijkheid moeten zijn, en daar zullen beide partijen voor moeten werken, nadenken en argumenteren. Dat is je vak als schaderegelaar. Dat houdt dan in dat je het advies inpast in je beargumentering, kom je er niet uit met het medisch advies, dan moet je de juiste vragen stellen, maar uiteindelijk neem je als schaderegelaar de beslissing wat je meeneemt in de regeling. Wat dat betreft is de IWMD vraagstelling een vooruitgang, omdat niet meer van de arts gevraagd wordt een oordeel te geven over de causaliteit, maar de situatie met en zonder ongeval te beoordelen. Met dat in het achterhoofd kun je de juiste vragen aan je medisch adviseur stellen.
  Hetzelfde kom ik regelmatig tegen als arbeidsdeskundige, reïntegreren van een letselschadeslachtoffer houdt ook in dat je de adviezen van een verzekeringsarts of bedrijfsarts interpreteert naar de werkelijkheid, als het slachtoffer centraal staat, dan verschuil je je niet achter de adviezen, maar kijk je naar de mogelijkheden die de mens in zich heeft, het zoeken naar de balans van belasting en belastbaarheid.
  Kortom, ga als schaderegelaar uit van je eigen kunde en verschuil je niet achter adviezen!
  Reint Rengers, re, RAd
  Hijink Letselschadespecialisten
  Middelburg